Un protocolo de desinfección de alto nivel de doble reprocesamiento no elimina los cultivos positivos de los elevadores de duodenoscopios

Introducción

Los duodenoscopios utilizados para realizar la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) tienen características estructurales que hacen que su desinfección exitosa sea más desafiante en comparación con los endoscopios estándar que se usan para la endoscopia y la colonoscopia del tracto gastrointestinal superior. Específicamente, el mecanismo elevador de un duodenoscopio está acompañado de pequeños espacios de difícil acceso con herramientas de limpieza manual, que por lo tanto son susceptibles a la acumulación de escombros y bacterias que pueden transmitir infecciones entre pacientes.

Se recomienda que todos los endoscopios, incluidos los duodenoscopios, se sometan a pasos estandarizados de limpieza y desinfección manual después de cada uso. La falta de reprocesamiento de endoscopios de acuerdo con estos protocolos detallados se ha reconocido durante 4 décadas para crear riesgo de infección. Recientemente, sin embargo, se ha cuestionado un dogma general de que la transmisión endoscópica de la infección puede prevenirse mediante el estricto cumplimiento de los protocolos de desinfección en el caso de los duodenoscopios. Un brote de infección transmitida por CPRE no puede atribuirse a un colapso en los procesos de limpieza y desinfección. La conclusión de que los alcances de la CPRE podrían transmitir la infección a pesar del desempeño de la limpieza y desinfección de acuerdo con los protocolos recomendados para la desinfección de alto nivel (HLD) condujo a la reevaluación y revisión de las recomendaciones de HLD por parte de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) y los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC).

La urgencia por reducir la infección transmitida por duodenoscopio aumenta debido a que algunos de los brotes reportados han sido con Enterobacteriaceae (CRE) resistentes a carbapenem, también llamadas Enterobacteriaceae (CPE) productoras de carbapenemasas. Los CRE son bacterias gramnegativas que incluyen especies de Klebsiella, especies de Enterobacter y Escherichia coli que hidrolizan los antibióticos carbapenem. Las infecciones por CRE están asociadas con tasas de mortalidad cercanas al 50%, particularmente en pacientes inmunocomprometidos.

La FDA ha recomendado que los centros de endoscopia realicen HLD en duodenoscopios, y que esos centros con la capacidad consideren 1 de 4 medidas complementarias para reducir el riesgo de infección, que incluyen: cultivo microbiológico, esterilización con óxido de etileno (EtO), uso de un sistema de procesamiento de esterilizantes químicos líquidos, o repetir la desinfección de alto nivel. En la versión más reciente de la directriz de reprocesamiento multisociedad, se recomendó que las unidades «deberían revisar y considerar la viabilidad y adecuación para su práctica de 1 o más» de estas mismas 4 modalidades. Aún no se sabe si alguna de las medidas complementarias recomendadas por la FDA, o cuáles de ellas, pueden eliminar el riesgo de infección transmitida por CPRE o eliminar cultivos positivos de duodenoscopios.

Los centros de endoscopia que han experimentado brotes de infección CRE transmitidos por ERCP han respondido en algunos casos con cambios dramáticos en su manejo de duodenoscopios, incluso antes de las recomendaciones de la FDA. Estos pasos han incluido la esterilización con EtO de duodenoscopios y el cultivo universal de duodenoscopios con el secuestro de alcances en espera de resultados de cultivo [23]. Nuestro centro realiza aproximadamente 3000 CPRE por año. Debido a la conciencia de las infecciones CRE transmitidas por duodenoscopio sin ningún colapso aparente en el reprocesamiento [13], nos reunimos para desarrollar un enfoque para prevenir la transmisión de infección por CPRE en nuestro centro. El primer problema fue el pequeño tamaño de nuestra flota de duodenoscopio, que era de 16 instrumentos. Parecía que cualquier medida que tomaríamos requeriría más instrumentos y, por lo tanto, compramos 40 duodenoscopios reprocesados ​​(8 TJF-Q180V y 32 TJF-160VF; Olympus America Inc., Center Valley, Pensilvania, EE. UU.). La restauración de estos instrumentos utilizados anteriormente incluyó la inspección de los canales y el reemplazo de cualquier canal dañado.

EtO está disponible para nosotros, pero nuestra capacidad para realizar la esterilización con EtO no fue suficiente para manejar el volumen de los procedimientos de CPRE realizados en nuestro centro. Además, EtO crea riesgos ambientales y riesgos para la salud de los trabajadores de EtO y existe incertidumbre sobre si EtO daña los endoscopios. La alternativa del cultivo universal y el secuestro de duodenoscopios tampoco era factible porque nuestro laboratorio clínico carecía de la capacidad de cultivar el volumen de duodenoscopios utilizados en nuestro centro, y no pudimos identificar ningún laboratorio ambiental local capaz de proporcionar un cultivo universal en un costo razonable.

Decidimos seguir otro de los cursos de acción recomendados, a saber, duplicar por completo todos los pasos de limpieza manual y HLD, que denominamos doble HLD (DHLD).

DHLD fue una de las 4 medidas complementarias sugeridas por la FDA, y dedicamos recursos para cultivar una fracción factible de los duodenoscopios después de DHLD para monitorear el proceso. Aquí informamos la incidencia de cultivos positivos en elevadores después de DHLD, y la incidencia de transmisión de infección CRE durante la aplicación de este programa.

FUENTE: https://scholarworks.iupui.edu/bitstream/handle/1805/17101/Rex_2018_double.pdf